Приложение № 5	
к Порядку учета и отчетности кандидатов, избирательных объединений о поступлении средств в избирательные фонды и расходовании этих средств при проведении выборов в органы местного самоуправления на территории Тверской области, утвержденному постановлением избирательной комиссии Тверской области
от 9 июня 2021 г. № 4/28-7	
СВЕДЕНИЯ
о поступлении денежных средств на специальный избирательный счет
избирательного фонда кандидата, избирательного объединения
по состоянию на «___» ________ 20___ года
                                                                                         Представляются структурным подразделением ПАО Сбербанк, другой кредитной организацией в соответствующую избирательную комиссию не реже одного раза в неделю, а менее чем за 10 дней до дня (первого дня) голосования – не реже одного раза в три операционных дня
Кандидат (избирательное объединение)_____________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование и номер избирательного округа / наименование избирательного объединения)

(реквизиты специального избирательного счета)

Входящий остаток:  _______________________________________________________________________. 
                                                                                   (сумма прописью) 
Поступило средств за период  с «____» _________20___ г.  по «____» ______20___ г.     
всего: ______________________________________________________________________________________,
(сумма прописью)
в том  числе:
Дата
зачисления средств на счет	Источник 
поступления
средств	Реквизиты, идентифицирующие юридическое лицо или гражданина, осуществивших перечисление денежных средств	Сумма,
руб.	Виды
поступлений	Документ,
подтверждающий
поступление
средств	
1	2	3	4	5	6 	

						
 
Руководитель ________________________
								
(наименование структурного подразделения 
ПАО Сбербанк, другой кредитной организации)			(подпись)				(инициалы, фамилия)	
								
                                                                             М.П.                                    «_____» _____________ 20 ___г.