Приложение № 4	
к Порядку открытия, ведения и закрытия
специальных избирательных счетов для формирования избирательных фондов кандидатов, избирательных объединений при проведении выборов в органы местного самоуправления на территории Тверской области, утвержденному постановлением избирательной комиссии Тверской области	
от 17 мая 2021 г. № 220/3013-6 
	
Код формы
документа
по ОКУД	
Карточка
с образцами подписей и оттиска печати			0401026	
				
Клиент (владелец счета)			Отметка банка	

			(подпись)		
		“		”		20		 г.	
			
Место нахождения (место жительства)				

			

	тел. №				
Банк				
		Прочие отметки	

			

			

Оборотная сторона
	№ счета		
(сокращенное наименование клиента
(владельца счета))			
Фамилия, имя, отчество	Образец подписи	Срок полномочий	

			

			

			
Дата заполнения
	Образец оттиска печати	
		
Подпись клиента (владельца счета)
		
Место для удостоверительной надписи
о свидетельствовании подлинности подписей	Выданы денежные чеки	
	дата	с №	по №	дата	с №	по №